Zgłoszenie sygnalisty

Data zgłoszenia*

Data zaistnienia zgłoszenia*

Wskazanie jakich przepisów dotyczy zgłoszenie*

Opis przedmiotu naruszenia*

Wskazanie dowodów dla sprawy*

Dołącz pliki

Potencjalni świadkowie nieprawidłowości

Oświadczenie dokonującego zgłoszenia*

1. Działam w dobrej wierze, nie w celu osiągnięcia korzyści,
2. Posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są prawdziwe,
3. Ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniam wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,
4. Znana jest mi procedura zgłaszania naruszeń,
   Jestem świadomy, że osoba, która poniosła szkodę z powodu świadomego zgłoszenia nieprawdziwych informacji przez sygnalistę, ma prawo do odszkodowania lub zadośćuczynienia za naruszenie dóbr osobistych od sygnalisty, który dokonał takiego zgłoszenia.
5. Jestem świadomy, że osoba, która poniosła szkodę z powodu świadomego zgłoszenia nieprawdziwych informacji przez sygnalistę, ma prawo do odszkodowania lub zadośćuczynienia za naruszenie dóbr osobistych od sygnalisty, który dokonał takiego zgłoszenia.